本文へ移動

見学・実習のお申込み

実習参加希望の医学生の方はこちらのメールフォームからお申し込み下さい。
※必要項目を入力し下部の「送信」ボタンをクリックしてください。
また送信がうまくいかない方、送信して数日(2・3日)経っても返事のない方は、ページ上部の「問い合せ」からメールにて下記の項目を入力し、送信してください。
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
お名前 ※必須
※例:山田 太郎
フリガナ ※必須
※例:ヤマダ タロウ
年齢 ※必須
(半角数字)
性別 ※必須
帰省先 ※必須
大学名 ※必須
学生 ※必須
年生(半角数字)
電話番号 ※必須
(半角数字 入力例:082-734-0001)
希望日程 ※必須
     
希望内容 ※必須
コメント
画像認証 
広島県民主医療機関連合会
〒734-0001
広島県広島市南区出汐1丁目3-16
TEL.082-569-7601
FAX.082-569-7602
TOPへ戻る